课程：

• 1、头颈部麻木
• 2、神经阻滞术？
• 3、病例分享（十八）神经阻滞麻醉教训...
• 4、一般硬膜外麻醉怎么确定穿刺点呢 刚才一个视频上说是手术刀口中点对应的脊髓节段 把我讲糊涂了
• 5、医学上，什么是神经阻滞技术？
• 6、病例分享（二十）神经阻滞麻醉教训...（第二节）

头颈部麻木

您描述的情况与颈源性头痛很相似.

头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生头痛，因而治疗方法主要是口服非甾体抗炎药物，头部针灸、理疗、按摩，头部痛点注射，头部神经干阻滞，包括枕大神经或耳大神经阻滞。但有相当数量的患者的病情并不好转或疗效不持久。

治疗：

一、注射疗法

在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用(见图)。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均适用。

由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重要的。

1. 颈椎旁病灶注射

在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X光引导下进行穿刺注射治疗。

操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。

药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml＋强地松龙15～25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)＋来比林450mg＋生理盐水至15－20 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每6～7天治疗一次。有效者应3～6 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。

注意事项：第2颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。

2.颈椎关节突关节注射

病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈2～3关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈3～4关节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。

为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。

3.寰枢椎间关节注射

寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X线侧位片上容易识别颈椎的序次排列。自枢椎至第6颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第2颈椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧屈运动。表面标志为第1颈椎(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。

寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起集合活动的范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。

第一颈椎无椎体，因承托头颅，又名寰椎。分前弓、后弓和两个侧块。前弓短，前方有小隆起称前结节(Tuberculum anterius)，后面有圆形的齿突关节面，又称齿凹(Fovea dentis)，与枢椎齿突相关节；后弓长，后面正中有后结节(Tuberculum posterius)，后弓与侧块连接处的上面有深沟，名椎动脉沟(Sulcus arteriae vertebralis)，沟内有椎动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片覆盖成孔或短管；侧块为寰椎两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨髁形成寰枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔，末端不分叉。

第二颈椎椎体上面有齿突(Dens)，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。一般齿突分尖和根二部，长约l.5cm。枢椎齿突与椎体间，在少年时有软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年则完全骨化。因此，齿突可分三部，其游离端膨大为头，头下方较细部为颈，位于枢椎体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根部骨折实为颈部骨折。齿突头部两侧发育约有个体差异。故在x线平片测寰齿间隙时，应注意。第二颈椎棘突特别发达，可作为检查颈椎序数的标志。

寰枢关节注射的操作规程在文献中介绍较少,是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免造成上述危险，应尽可能在X线透视下施行穿刺。

虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种，由于椎动脉在此处向侧面开口的原因，后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅就后方穿刺法作一介绍。

病人取俯卧位，腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节选定穿刺点。将X线的透视管球正对颈椎后正中线，与透视平台垂直。 X线从后部射入，就能很好地透视看到寰枢椎间关节的关节腔。皮肤、皮下经局麻后，用25G 4cm穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿使X线从后部射入受阻碍，可调节头部位置。从枕后侧稍向颈前方进针过程中，应十分细心，关节侧方有椎动脉，关节前方即可到达硬膜外腔和蛛网膜下腔。在关节腔的中央有第二颈神经节，穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面，先细心透视观看针尖位置，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复地试穿刺。 刺入关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。用造影剂0.5ml行关节腔造影，证实穿刺针在关节腔内后注入阻滞药液1ml，为0.25%～0.5％利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。

寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。

4.寰枕关节注射

寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨蝶构成的一对关节，即第l、2颈椎(即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节。关节囊松弛，关节囊的后部和外侧部肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜(Membrana atlanto-occipitalis anterior)，后方有寰枕后膜(Membrana atlanto-occipitalis posterior)，外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，椎动脉与枕下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。

寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少, 同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免刺破动脉或刺入部位过深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上说应在X线透视下施行。寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。

病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。

(1)侧入穿刺法

取患侧在上的侧卧体位，垫上与肩高度相同的枕头，使颈椎后方正中线与X线透视台平行，调整透视角度，透视下可清楚看到第二、三颈椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更开放，同时，与下颌骨对准，能较好地看到关节面。皮肤、皮下局麻后，以25G 4cm长的穿刺针从压痛点刺入，对准枢椎影像的中央。针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3与后2/3交界处，可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前面和上面，可确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位X线透视下确定针尖位置，然后，注入造影剂0.5ml确认关节腔后，注人局麻药液lml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。

(2)后方穿刺法

将胸部、前额部垫上枕头，取俯卧位，在X线透视下，张开口腔，能看到寰枕椎间关节，调整头的位置和X线透视角度，穿刺点取枕骨下部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤、皮下局麻后，将穿刺针对着关节面刺入，可透视确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位透视下确定针尖位置。然后，注人造影剂0.5ml确认关节腔后，注人阻滞药液1ml，内含0.25%～0.5％利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。这一后方穿刺法两侧可同时进行。

寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。

5. 颈部硬膜外腔注射

经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。

二、颈神经毁损治疗及手术治疗

经各种非手术治疗亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。

1. 颈神经后内侧支射频热凝术

是一种神经破活性阻滞疗法。

由于在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接，其下交通支进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛)。因此，在关节突关节外侧和横突的结节间沟处穿刺。

在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟，确认位置后，取出穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。这种治疗方法操作简单，创伤较小，但远期效果差，治愈率约40％，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨赘之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。

只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。

2.颈神经后内侧支乙醇阻滞术

也是一种神经破活性治疗，穿刺方法与射频热凝术一样，只是在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。

适应症同射频热凝术，方法较其简便，疗效方面的差异尚缺乏对比研究。

3. 直视下脊神经后内侧支切断术

脊神经后内侧支切断术的适应证：

(1)诊断明确，神经试验性阻滞阳性;

(2)反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的工作和生活;

(3)尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。

脊神经后内侧支切断术的操作方法：

手术在局麻下进行，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧支和小关节支，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床4~7d。手术须同时切除相应小关节上、下两脊神经后内侧支。由于一个小关节不仅受上、下两脊神经后内侧支支配，且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再生而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式己较少采用。

4.颈后路小关节减压术

对于已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者，经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者可行颈后路小关节减压术。手术的目的是解除因小关节增生，骨赘形成而产生的颈神经根卡压。由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术危险性较大，技术要求较高。术者须具丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，须严格掌握适应证。国内报告很少。

手术在局麻下进行，从颈后入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深在后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。

最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例，在伤后1年内疼痛消失。这一结果让人对外伤后颈源性头痛的手术治疗提出疑问。许多种不同的手术方法，在颈部不同的部位，都宣称对颈源性头痛的治疗具有高效性。然而，因为缺少颈源性头痛累及颈部特殊部位的有力证据，而且因为众多研究，都不是在标准建立前所选择同一系列患者身上所进行的，因此很难说哪一个病人能从外科手术中受益，何种解剖结构能作为手术指征。只有当患者经过严格挑选，医生精心确定手术方式时，手术的结果才会很合适。 在Bovim的研究中，采用了统一的诊断标准，实施颈2阻滞后，有70％的患者在3个月后复发，90％在16个月后复发。

虽然看起来颈部结构在某些头痛的病理生理中扮演着重要的角色，或是因果关系，或是共同起作用，但关于颈部和头痛之间关系的描述还不够充分，而且，外伤和颈源性头痛之间的关系需要进一步说明，应用外科手术治疗颈源性头痛的方法还有待证实 。

神经阻滞术？

病人自控镇痛技术（patient-controlled analgesia, PCA）用于术后急性疼痛及分娩镇痛及癌性疼痛

1、手术后疼痛　治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛，它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药，病人自己通过一个易于操作的按压扭，间断控制需要的镇痛药，以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静（PCIA）、硬膜外（PCEA）或 皮下（PCSA）。　PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度；止痛药的使用可真正做到及时、迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异；有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。PCA所使用的药物主要是阿片类药物和局部麻醉剂。临床上多为低浓度局麻药（如0.125%布比卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼、吗啡、苏芬太尼）。 新型局麻药罗哌卡因由于其低浓度（0.1%～0.2%）下表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，在术后镇痛中具有特殊的意义。近年来提出了“可行走的硬膜外镇痛”概念，以使病人在获得满意镇痛的同时又不影响下肢运动，能够及早下床活动。常用的配方为0.1%罗哌卡因加吗啡或芬太尼。值得提出的是小儿术后镇痛问题。术后剧痛对小儿精神打击更大，不利于其心理健康发展，尤其是对反复多次接受矫形手术的患儿。有专家认为5岁以上小儿都可考虑进行术后镇痛治疗。

2 分娩过程中的疼痛　来源于子宫的收缩与阴道的扩张。镇痛要求既不影响产妇宫缩，不延长产程，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法满足了以上要求。具体作法是 ： ① 产妇进入规律性宫缩（宫口开张3～5cm左右），进行常规的硬膜外穿刺，腰2～3或腰3～4间隙，头向置管3.5cm。 ② 穿刺成功后给1%利多卡因2～3ml，观察5min无脊麻醉现象后，继续给药将麻醉平面控制在T10以下 。然后开启镇痛泵。常用配方为0.125%布比卡因（或0.1%布比卡因加0.0016%芬太尼共60Ml。 ③ 进入第二产程见到胎头时，将产床头端提升30·，再给一次首剂量8ml。目的是把药集中在会阴部，使缝合时无疼痛。胎儿娩出后不再给药。

3癌性疼痛　可减少全身性止痛药或辅助药的用量，减轻白天的嗜睡倾向，在需要镇痛时即可自行用药，缩短疼痛至获得镇痛时间，提高痛症病人的生活质量，也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351 天的报道2。药物方面，除常用的阿片类外，亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。

病例分享（十八）神经阻滞麻醉教训...

神经阻滞是临床常用的麻醉方法,也用于某些疾病的治疗。

主要包括神经干(尺神经、股神经等)、神经丛(臂丛神经、颈丛神经等)及神经节(星状神经节)阻滞等。

共同特点是：将局麻药注射到相应的神经(丛)周围,暂时性的阻断神经冲动的传导,使支配区域内感觉暂时消失或/和运动功能减退,为手术提供止痛和肌肉松弛,或用于疼痛治疗。

由于解剖位置及分布的差异,不同部位神经(丛)阻滞所引起的并发症和不良反应也各不相同。

由于神经(丛)位置及走行不易经体表准确定位,穿刺大多都是凭临床经验,因此经验少的麻醉医师进行操作时成功率相对低,而并发症发生率也相对高,尤其在反复寻找异感、重复多次穿刺时，更易引起周围组织的损伤,如损伤血管引起出血、血肿及周围组织器官的受压,或刺破胸膜造成气胸、肺损伤等,以及局麻药中毒等严重并发症。

为提高神经(丛)阻滞的成功率和减少并发症的发生,临床上已进行多年的探索,比如臂丛神经阻滞时根据手术部位选择穿刺点,肌间沟的高位、低位入路、锁骨下入路、喙突下、喙突旁、喙肱间隙入路。第一肋骨表面定位法,一针多点注药法,以及连续法或多种阻滞结合等等。颈丛阻滞采用改良C4横突一点法、肌间沟高位头向穿刺法等等。近年来以神经刺激仪进行神经干(丛)的体表定位已用于临床,取得一定经验。这些方法都有助于提高穿刺成功率,但是麻醉并发症仍然时有发生。产生并发症的原因包括技术操作不熟练或操作失误,穿刺入路选择不当及病人解剖异常等意外情况多个方面。

颈丛、臂丛阻滞麻醉教训

颈丛神经由C1-4脊神经组成,出椎间孔后沿椎前筋膜下向外下汇合成颈丛神经干,在胸锁乳突肌后缘中点处分出浅丛,支配枕项部及颈部的皮肤感觉和肌肉运动。由于颈部的组织结构非常复杂,喉、气管及口底某些组织结构不受颈丛神经支配。颈丛阻滞最常用于甲状腺手术,甲状腺的神经支配恰好有交感神经和迷走神经参与,因此,即使颈丛阻滞非常完善，也难达到甲状腺手术时，完全无痛及舒适的要求,也不能完全抑制因手术刺激喉头和气管所致的呛咳和心率改变等不良反应。

臂丛神经由C5~T1脊神经前支构成,主要支配上肢和肩部的感觉和运动功能。臂丛阻滞主要用于上肢手术麻醉和止痛,也用于上肢雷诺氏病或上肢血管吻合术后扩张血管等治疗。臂丛阻滞按给药方法分为单次法或连续法;按穿刺入路的不同分为肌间沟、锁骨上、腋路三种,较少用的方法还有喙突下或锁骨下三角入路等。

臂丛神经与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动、静脉及胸膜等重要结构相毗邻,穿刺注药误入血管可以引起严重局麻药中毒,刺破胸膜导致气胸或肺组织损伤。

臂丛神经位于椎前筋膜下,左右两侧椎前筋膜中间正常有一个纵行的结缔组织间隔,但是在个别人此间隔可能不完整,从侧注入药物可以进入到另一侧。颈部组织比较浅,臂丛阻滞时穿刺针进入2cm以上就可能刺入到椎管内,导致高位硬膜外阻滞、甚至全脊麻而危及生命。

(一)局麻药误人椎管导致全脊麻

【案例回顾】

例1:病人,女性,32岁,因患“甲状腺瘤”在双侧颈丛阻滞下行甲状腺瘤摘除术。既往健康,术前血压、心率、呼吸正常。C4横突一点法双侧颈丛阻滞,以8cm细长针进行穿刺,每侧分别注入0.5%利多卡因12m,溶液内未加肾上腺素。注药后3分钟,病人突然面色苍白,口唇紫绀,意识消失,随即呼吸心跳停止。立即开始心肺复苏,气管插管人工通气,胸外心脏按压,静脉注射肾上腺素等药物,复苏15分钟心跳仍未恢复,即行开胸心脏挤压,30分钟后心脏出现粗大室颤,用直流电(50、100焦耳)除颤两次心脏恢复自主搏动,但心律不规则,出现频发室性早搏,静脉注射利多卡因后早搏消失。心脏复跳10分钟后病人自主呼吸恢复,同时出现抽搐等脑缺氧表现,给以头部降温,静脉注射安定,快速静脉输入甘露醇脱水等综合处理,5小时后呼吸循环功能基本稳定,12小时后意识逐渐恢复,28小时后完全清醒,治疗21天完全恢复无后遗症。

例2:病人,男性,46岁,因右侧肱骨骨折钢板内固定术后一年,拟在臂丛神经阻滞麻醉下行钢板取出术。术前病人一般情况良好,无重要合并症。

入手术室时测血压16/11kPa、脉搏80次/分钟,心电图正常。

病人仰卧位,头转向左侧,于右侧肌间沟用7号注射针头穿刺,反复穿刺三次,进针2.5cm时病人出现明显上肢异感,回抽无血和脑脊液后,注入1.5%利多卡因26ml(加1:20万肾上腺素)。拔出针头病人即感到右侧上肢麻木,约10分钟后左侧上肢也感到麻木,活动受限,同时诉舌尖发麻,感觉呼吸不畅,说话无力。随即测麻醉平面双侧均在C2~T3-4水平。立即以面罩供氧辅助呼吸,约50分钟后麻醉平面逐渐消退,至100分钟麻醉作用完全消失,病人完全恢复。

例3:病人,男性,15岁,右肱骨髁上骨折并脱位,臂丛神经阻滞下手法复位。

常规于右肌间沟相当于C6水平,用6.5号细针头向内下穿刺进入2cm时,病人诉肩部有异感,改向内后方进针,进入3.5cm时有明显异感放射到腕部,回抽无脑脊液及血液,注入1%利多卡因和0.3%丁卡因混合液(加入1/20万肾上腺素)5ml,观察5分钟未见不良反应,又注入15ml,拔出针头2分钟病人面色苍白,神志淡漠,呼吸微弱,说话无力,在准备面罩吸氧时病人呼吸突然停止,意识丧失。立即气管插管供氧手控人工呼吸,此时发现病人全身肌肉松弛,气管插管无任何反应,测血压8/4kPa,心率55次/分钟。立即经静脉注射麻黄素、肾上腺素、地塞米松等药物,快速输液扩容补充血容量。在臂丛注药40分钟后病人出现不规律的自主呼吸,浅反射恢复,3小时后呼吸恢复正常,给以安定镇静后拔除气管导管,术后4小时病人清醒,神经学检查未见异常。

【分析与讨论】

上述3例，显然都是局麻药误入到椎管内，造成颈部蛛网膜下阻滞或硬膜外的广泛阻滞,发生这种情况的原因可能有：

病人解剖学方面的异常或/和操作上的失误。

脊神经外膜是硬脊膜延续的同一层组织结构,穿刺针头直接刺穿或刺伤神经根外膜,注药时压力过大,局麻药就可能在血管神经鞘内沿神经根进入硬膜外腔,导致硬膜外阻滞。国内吴记利等人通过对60例120侧臂丛神经的尸体解剖发现C6、7颈脊神经鞘膜明显向外突出,有一例婴儿突出达到12.4mm,推测在某些解剖异常的成年人，从椎间孔向外突出必然更长。操作中病人的头颈过度旋转,牵拉神经根向外移,也增加神经鞘外突的程度。穿刺针也可能直接刺入蛛网膜下腔,或者在注药过程中针尖移动进入蛛网膜下腔,特别是颈丛阻滞麻醉进针方向与横突平行使穿刺针进入椎间孔。

【防范与教训】

在进行颈丛、臂丛穿刺时,病人的体位要自然放松,不要过度用力将头向患侧转,颈部肌肉尽可能松弛,肩部平展不要过度牵拉上肢。熟悉局部解剖,结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确的体表定位,以确保进针方向的准确。

1.从神经阻滞时,针尖尽量指向尾端,不要太向中线进入,避免指向横突,缓慢进针。进针深度一般不超过2cm，如果进针2cm以上不能触及异感,应退针变换方向后重新穿刺,防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。

2.注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺针孔,或椎间孔漏入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔,或到达对侧椎前筋膜下。注药前要反复回抽检查,有时即使回抽无异常，也不能保证不发生问题,因此应把计算的局麻药总用量，分次小剂量缓慢注入,每次注药前都要回抽检查,临床上常有在开始注药前回抽无血液，而在注药完毕再回抽时抽出血液的现象。注药过程中要不断询问病人的感觉如有无憋气、胸闷、头晕、视觉模糊、耳鸣等情况,注药后10~20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识等的变化,并测试阻滞的范围。

切忌：有神经阻滞是简单麻醉,轻率管理的想法。遇阻滞的范围明显异常时应警惕全脊麻的发生,做好急救的准备。上述三例严重意外的发生教训是深刻的,特别是例1,在以颈丛阻滞下准备行甲状腺瘤切除术时病人发生了心跳骤停,而且复苏困难,后经开胸心脏按压、电击除颤等复苏方转危为安,其惊险的场面可想而知。所以麻醉医师要牢记,有小手术,无小麻醉即使在做局麻、神经阻滞等麻醉时,同样要备好急救复苏的药物和器械设备,以防万一。

上述病例来源于：

2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。

下面的是个人经验，仅供参考：

臂丛（肌间沟）阻滞时，个人习惯用“头皮针”（5号）作为穿刺针，并把针头人为调整一个弧度，进针时可以使得针尖的“勺状面” 面向需要阻滞的神经（如下图）

有如下优点：

1.用“头皮针”比较好固定。可右手（左撇子除外）持头皮针穿刺，同时左手接注射器回吸是否有血？

2.穿刺到位后，基本不用再去换手去回吸或者注射药物。

3.短的头皮针，进针不会太深，相对来说比较安全一些。

4.带有一定弧度的头皮针，可以减少针尖对神经的损伤。

5.腋路穿刺时，也可以观察到头皮针随着动脉的搏动而搏动。

一般硬膜外麻醉怎么确定穿刺点呢 刚才一个视频上说是手术刀口中点对应的脊髓节段 把我讲糊涂了

临床进行硬膜外麻醉操作时，一般选择C7-L5的椎间隙进行穿刺，一般称T6以上的为高位硬膜外，高位硬膜外麻醉风险较大，现在一般不用了。另外骶管阻滞也属于硬膜外麻醉。

足跟部的话，一般选择L3-4间隙穿刺，可以向尾端置管。L4-5穿刺可能有一定困难。

硬膜外麻醉的效果是阻滞几个节段的脊神经，比如你选择L3-4穿刺的话，麻醉平面一般在T12-S1左右。

医学上，什么是神经阻滞技术？

麻醉下的神经阻滞。或化学或某些物理因素可以暂时或永久性地消除神经功能。包括局部麻醉，如使用药物。事实上，这也类似于神经区域的局部麻醉。它也是一种神经阻滞，是化学药物对神经根的永久性破坏，甚至是物理麻醉。例如，对神经根的物理完全切割，如热射频和微波，属于神经阻滞。其治疗的主要目的是减轻患者的疼痛，这不能通过药物的使用来控制。

"神经阻滞疗法"只需在某一部位注射麻醉剂,就可获得大面积的麻醉,但此方法使用困难,需要掌握组织的解剖结构,，该方法的目的是通过麻醉剂减轻疼痛，从而减少术后并发症并促进患者康复。现在我们使用超声引导神经阻滞，提高了神经阻滞的安全性和准确性，周围神经阻滞可为患者提供满意的术中和术后镇痛，有利于早期患者康复锻炼。

神经阻滞疗法包括在患者的神经干或神经丛周围注射麻醉剂以阻断神经传递。通常用于切除和大小手术，可减轻手术过程中的疼痛。此外，神经阻滞还可治疗肩周炎、带状疱疹等疾病。操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺中所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等，以免造成损伤。

说穿了，神经阻滞就是给神经干、神经丛和神经纤维注射局部麻醉剂来阻断神经传导，这种类型的治疗是至关重要的。对于弥漫性疼痛的治疗，术后缓解癌症引起的疼痛或分娩疼痛也可用于治疗弥漫性疼痛。例如，临床医学中经常使用神经阻滞来治疗由肩周炎、三叉神经痛、坐骨神经痛和带状疱疹引起的一些疼痛。经过这种类型的治疗，可以显著达到降低性能的效果。

病例分享（二十）神经阻滞麻醉教训...（第二节）

（一）喉返神经阻滞

【案例回顾】

病人,男性,20岁,左前臂外伤清创术,既往无声音嘶哑病史。选择肌间沟入路行臂丛阻滞。穿刺经左胸锁乳突肌后缘,锁骨上1.5cm处,向内后方向进针约2.5cm抵达第一肋骨,注入利多卡因5ml,注药过程中回抽见有血液回流。重新穿刺至病人有麻木感时，注入2%利多卡因20ml,20分钟后开始手术,麻醉效果差,同时病人出现声音嘶哑,但没有明显呼吸困难。辅助用镇痛药和局麻完成手术。手术历时65分钟,术毕声音嘶哑明显减轻,10小时后完全恢复正常。

【分析与讨论】

喉返神经阻滞是臂丛阻滞的常见并发症,单侧喉返神经阻滞一般不会造成严重呼吸困难等不良后果。分析本例的可能原因为麻醉药用量相对过大(总量为2%利多卡因25m),浓度过高及穿刺进针太深及偏前,使局麻药扩散到颈总动脉鞘内阻滞了同侧喉返神经所致。

【防范与教训】

一侧喉返神经阻滞：一般不会造成严重后果,可不必特殊处理,但应密切观察病人呼吸情况,做好呼吸管理的各项准备,包括气管插管,辅助或控制呼吸等急救措施。

双侧喉返神经阻滞：可引起严重的呼吸困难,应及时处理,不宜同时进行两侧阻滞。随着局麻药作用的消退,症状多逐渐缓解。

（二）膈神经阻滞

【案例回顾】

病人,女性,42岁,右腕管松解术,术前检查正常。

于仰卧位，取环状软骨水平穿刺肌间沟，行臂丛神经阻滞,注入0.375%布比卡因50ml,20分钟后麻醉范围上达C3,手术历时1小时病人无不适。术毕病人感到呼吸困难,听诊右侧肺呼吸音降低,X线胸片示右膈肌抬高,心电图和血气分析正常,3小时后呼吸恢复正常,胸片示膈肌位置基本恢复正常。

【分析与讨论】

本例为阻滞了同侧的膈神经所致呼吸改变。有人用X线片检查证明,臂丛阻滞时，膈神经麻痹发生率实际上是相当高的,只是由于局麻药浓度较低,运动神经阻滞不完全,病人大都代偿良好,没有任何不适感。如果行胸片检查,大约有67%的臂丛阻滞麻醉病人有膈肌运动异常,需给以短时吸氧处理。本例病人在注药后约1小时，出现显著膈神经阻滞症状,与用药量大有关。

【防范与教训】

膈神经或喉返神经受阻滞是颈丛、臂丛阻滞时较常见并发症,喉返神经受阻滞时病人伴有声音嘶哑。一般单侧阻滞症状轻微不需特殊处理。如病人出现严重胸闷、憋气、呼吸困难、心动过速等,应考虑到双侧阻滞的可能性,做好紧急处理。

（三）臂丛神经损伤

【案例回顾】

病人,男性,21岁,因右腕关节陈旧骨折行植骨术,术前一般情况良好。

于仰卧位头转向健侧,用6号针头经肌间沟向内下后方向，刺入约1.5cm有触电样异感达拇指,固定针头注入2%利多卡因+1%丁卡因混合液25ml,15分钟后开始手术,效果满意。术中用气囊止血带1小时18分钟,压力40kPa。

术后第二天,患者诉右手拇指食指麻木,不能活动。对症治疗29天无改善,又行神经探查术未见异常损伤。肌电图检查证明为高位神经功能障碍,定位在C5和C6脊神经根,怀疑为臂丛阻滞麻醉时针尖刺伤神经干,治疗数月效果不佳。

【分析与讨论】

在臂丛阻滞并同时，使用止血带进行上肢手术(尤其是手术时间偏长时),术后出现了，相应肢体一定部位的神经功能障碍,应考虑麻醉与手术两种因素的可能。

在进行穿刺时,为了阻滞的效果可靠,反复寻找神经异感是临床普遍的做法,但也增加了刺伤神经的危险性。当然上肢手术中长时间使用止血带,也不能排除止血带损伤的可能性,特别是在上臂安置止血带容易压迫损伤桡神经,文献报告：臂丛阻滞麻醉后，神经功能暂时性障碍发生率为0.6%~1.9%,但是极少见永久性损伤。发生损伤的原因可能有:

①穿刺针直接刺入神经干内;

②药物注入神经鞘膜内压力过高致神经缺血;

③止血带长时间压迫损伤神经;

④穿刺部位出血粘连。

从解剖学来看，桡神经的位置较深不易被直接刺伤,而长时间使用止血带更容易导致神经功能阻碍,特别是桡神经损伤。

【防范与教训】

因臂丛神经损伤引起上肢功能障碍,大多是可以避免的。臂丛神经阻滞操作时,穿刺要轻柔,“异感”作为判断针尖接近臂丛神经的一个指征,需要结合病人的主观感觉和穿刺针进入的深度和方向综合判断,不要认为：异感越强烈越好...否则,穿刺针刺入神经干内，可引起严重神经损伤。

要掌握臂丛神经解剖特点，肌间沟法臂丛穿刺时，不要反复寻找异感,只要有明显突破感即可,注药只要进入神经周围，即可达到阻滞目的；如果有强烈异感时，应退针少许再注药,药液尽量不要加肾上腺素。

此外长斜面的锐利穿刺针头容易导致神经损伤,一般提倡用短斜面钝针头。但是，应该注意：如果用力过大,穿刺进针过快,一旦刺入神经内,短斜面钝针头造成的损伤程度反而比锐利针头更大。些外,上肢肌肉不似下肢肥厚,止血带长时间或过高压力压迫，也易造成臂丛神经损伤,麻醉中应予以注意。

（四）局麻药注入血管内致严重中毒反应

【案例回顾】

病人,男性,14岁,因右手挤压伤行清创术,术前血压呼吸稳定。右侧臂丛阻滞麻醉,经肌间沟入路穿刺针进入1.5cm出现明显异感,回抽没有血液和脑脊液,预计注入2%利多卡因20ml。当注入15ml时，病人突然主诉口唇麻木,继之全身麻木,发音不清,全身抽搐,意识消失,小便失禁。此时再次回抽发现注射器内有血液回流,立即退出针头,静脉注射安定10mg,惊厥停止,但意识仍然不清,血压心率稳定,呼吸不规则。面罩供氧辅助呼吸,5分钟后病人清醒,对上述事件无任何记忆。阻滞麻醉失败,改全麻完成手术。

【分析与讨论】

本例在试穿时，虽没血液和脑脊液回流,显然是在注药过程中针头移动到血管内,在短时间内将300mg利多卡因注入血管内,产生了严重局麻药中毒反应。所幸的是抢救及时有效,未造成严重不良后果。注药进入血管的另一可能是，在穿刺时有软组织块堵塞了针口,注药前回抽未见到回血,而在注射时药物进入血管内。（这种情况硬膜外麻醉时也常见）

【防范与教训】

在臂丛阻滞操作时，也可能发生极严重的后果,所以必须严格按照操作技术常规进行,注药前要反复回抽检查,注药时要缓慢、分次、少量并询问病人的主观感受,发现异常变化应立即停止注药,并及时进行相应处理。

许多类似的临床报告表明,在臂丛麻醉引起局麻药中毒的病例中，大都没有回血,因此,应强调即使在穿刺时回抽无回流,也不能避免药物误入血管或椎管内,仍要谨慎操作,密切观察病人情况变化,切忌：一次大剂量快速注药。

上述病例来源于：

2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。

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