课程：

• 1、65岁以上老年人健康管理服务人员岗位培训工作制度
• 2、老年人认知和情感健康指导有哪些内容
• 3、基本公共卫生服务规范第三版要求村医一般提供老年人那些服务
• 4、敬老院老年人定期评估制度

65岁以上老年人健康管理服务人员岗位培训工作制度

老年人健康管理

内 容

老年人与老龄化社会

老年人的健康问题

老年人健康状况评估

老年病防控

常见老年病的种类

老年人健康服务管理

一、老年人与老龄化社会

（一）老年人年龄划分

进入60岁以后即为老年人

60岁－70岁为低龄老年人

70岁－80岁为老年人

80岁－90岁为高龄老年人

90岁以上为长寿老人

（二）人口老龄化

人口老龄化是人类在21世纪面临的重大而突出的社会问题

社会随着和平稳定，医学与科技的发展，生活水平的提高，人均寿命在逐步提高

是一个不可抗拒的生活发展过程

（三）老龄化社会的国际通行标准

老龄化社会：65岁以上的人口达总人口的7％，或60岁以上的人口达总人口数的10％

老龄社会：65岁以上人口达总人口数的14％

我国2000年已达老龄化社会，正向老龄社会迈进

（四）人口老龄化带来的问题

人口老龄化导致劳动力资源不足

人口老龄化使人口再生产能力降低

人口老龄化导致对老年人赡养比例上升

社会保障金、退休金、卫生保健服务费增加

人口老龄化，特别是老年病的增加，带病时间长

我国是老龄化社会进展快

（五）解决人口老龄化的对策

这是一个不可抗拒的社会发展过程，往往是伴随着社会发展出现的一个过程，应及早推出各种社会措施

提高老年人生活质量，是解决老龄化社会的主要策略

预防和控制老年病，则是提高老年人生活质量，减轻社会与家庭经济与人力负担的主要措施

二、老年人的健康问题

健康概念是要提高生活的质量，即促使和保持老年人在生理、心理、社会功能诸方面的完好状态

（一）健康老年人标准

躯干无明显畸形、无明显驼背等不良体型，骨关节活动基本正常

神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常

心脏基本正常，无高血压、冠心病（心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死）及其他器质性心脏病

无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全

无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生活功能的严重器质性疾病

有一定视听功能

无精神障碍，性格健康，情绪稳定

能恰当地对待家庭和社会人际关系

能适应环境，具有一定的社会交往能力

具有一定的学习和记忆能力

（二）老年人心理健康标准（参考）

充分的安全感:安全感是人的基本需要之一,如果惶惶不可终日,人便会很快衰老。抑郁,焦虑等心理,会引起消化系统功能的失调,甚至会导致病变

充分了解自己：对自己的能力做出恰如其分的判断。如果勉强去做超越自己能力的工作,就会显得力不从心,于身心大为不利.由于超负荷的工作,甚至会给健康带来麻烦

生活目标切合实际：由于社会生产发展水平与物质生活条件有一定限度,如果生活目标定得太高,必然会产生挫折感,不利于身心健康

与外界环境保持接触：因为人的精神需要是多层次的,与外界接触,一方面可以丰富精神生活,另一方面可以及时调整自己的行为,以便更好地适应环境

保持个性的完整和和谐：个性中的能力,兴趣,性格与气质等各种心理特征必须和谐而统一,方能得到最大的施展

具有一定的学习能力：现代社会知识更新很快,为了适应新的形势,就必须不断学习新的东西,使生活和工作能得心应手,少走弯路,以取得更多的成功

保持良好的人际关系：人际关系中,有正向积极的关系,也有负向消极的关系,而人际关系的协调与否,对人的心理健康有很大的影响

能适度地表达和控制自己的情绪：人有喜怒哀乐不同的情绪体验。不愉快的情绪必须释放,以求得心理上的平衡。但不能发泄过分,否则,既影响自己的生活,又加剧了人际矛盾,于身心健康无益

有限度地发挥自己的才能与兴趣爱好：人的才能和兴趣爱好应该充分发挥出来,但不能妨碍他人利益,不能损害团体利益,否则,会引起人际纠纷,徒增烦恼,无益于身心健康

在不违背社会道德规范下,个人的基本需要应得到一定程度的满足：当然,必须合法,否则将受到良心的谴责,舆论的压力乃至法律的制裁,自然毫无心理健康可言

（三）老年人心理卫生特点

身心健康状况，是决定老年人幸福与否的关键

维持跟社会接触，是老年人心身健康的动力源泉

独立自主的经济收入，是老年人幸福的物质基础

和睦家庭，是老年人幸福的根基

（四）老年人健康重要性

减少社会卫生资源负担

减少家庭与社会有关机构的负担

是社会进步的重要标志

三、老年人健康状况评估

（一）老年人健康评估的原则

认识老年人身心变化的特点

认识老年人实验室检查结果的变化特点

认识老年人疾病的非典型表现

（二）老年人健康评估的注意事项

1、安排充分的时间

2、选择适宜的环境

3、持有良好的态度

4、和蔼清晰的语言

5、因人而宜的沟通

6、恰当适度的距离

7、资料准确（老年人记忆有减退）

（三）老年人功能状况评估

1、日常生活能力评估：衣（穿脱衣、鞋、帽，修饰打扮）、食（进餐）、行（行走、变换体位、上下楼）、个人卫生（洗漱、沐浴、入厕、控制大小便）

2．功能性日常生活能力：购物、家庭清洁、使用电话、做饭、洗衣、旅游等

3．高级日常生活能力：主动参加社交、娱乐活动、职业等片段 (2).shs

（四）老年人心理健康评估

感知衰退

记忆衰退

性格的改变

思维能力下降，反应缓慢迟钝

情绪情感的变化

（五）老年人疾病状况评估

老年人现患疾病调查

主要老年病开始发病年龄及持续时间调查

老年病危害性调查

（六）老年人健康评估方法

生活习惯调查表

体格检查表

辅助检查表

老年疾病调查表

心理健康状况调查表

根据以上五种调查表调查的结果进行综合评估

观察法

会谈法

心理测试法

（七）老年人生活质量评估

老年人生活质量是指60岁或65岁及以上的老年人群身体、精神、家庭和社会生活满意的程度和老年人对生活的全部评价

四、老年病防控（一）老年病特点

病因：

机体老化衰退，特别是免疫功能衰退，遗传因素，生活条件环境，不良生活习惯形成

多因素致病：一因多果、多因一果、相互交错

病程长，不易彻底治愈，主要维持稳定，学会与疾病长期共存

（二）健康生活方式在老年病防控中占有非常重要地位

彻底戒烟，控制饮酒

改变高盐，高脂饮食

改变睡眠质量，适当进行体育活动

保持健康愉快的心情，良好的人际关系

（三）老年病防控方法

通过在社区对老年人进行健康服务与健康管理

对老年病进行预防控制

五、常见老年病的种类

常见老年病有十多种（老年高血压、冠心病、脑卒中、老年期痴呆、老年抑郁症、老年睡眠呼吸暂停综合征、老年帕金森病、老年慢阻肺、老年恶性肿瘤、糖尿病、老年原发性骨关节病、老年性耳聋、老年性白内障、老年口腔常见疾病等）

目前国家公共卫生规范中重点防控的有两种，高血压、糖尿病（专题介绍）

六、老年人健康管理服务

《国家疾病公共卫生服务规范（2011年版）》中老年人健康管理服务规范内容

（一）《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》职责与任务

1、本规范包括类别

城乡居民健康档案管理

健康教育

0～6岁儿童健康管理

孕产妇健康管理

老年人健康管理

预防接种

高血压患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理

重性精神疾病患者管理

传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范

《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供

2、《规范》所列内容防控服务平台

规范规定“规范所列公共卫生服务项目，主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施

村卫生室、社区服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担公共卫生服务任务”

城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导

3、各部门的职责

负责搭建平台的是各级政府与有关行政部门

负责领导组织实施的机构是各级卫生行政部门

专业公共卫生机构是业务指导机构（牵头实施）

综合大医院为技术咨询及指导单位

（二）项目总目标

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务

（三）项目范围与服务对象

在全省各市、县（区）辖区的乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体实施

服务对象：辖区内65岁及以上常住居民

（四）实施内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导

一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况

二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断

三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测

四）健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导

1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理

2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查

3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导

4、告知或预约下一次健康管理服务的时间

（五）服务要求

一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件

二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务

三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务

四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导

（六）实施步骤（1）

辖区调查：加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化

1、进行辖区老年人口数的调查

2、所占总人口的比例

3、是否达老龄化社会的标准人口数统计表.doc

（六）实施步骤（2）

对65岁及以上老年人每年进行一次健康服务（具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表等表格）

预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理

对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查

（六）实施步骤（3）

根据身体检查结果对老年人进行健康状况分类评估

有多数健康老年人

有多数高危老人

有多数有病老人

参考表老年健康登记表.doc

（六）实施步骤（4）

根据评估结果分类管理（参考表老年人健康管理登记表.doc）

把患有高血压、糖尿病的老人，首先纳入患者规范化管理范围表1高血压.doc 表2高血压.doc 随访表.doc

(七）服务流程

（八）做好各种老年人健康管理资料保存信息分析统计

保存好老年人体格检查资料

1、每年进行一次体检

2、告知体检结果

3、进行相应的干预措施

做好下列几项分析统计

1、辖区老年人人口数量比例统计

2、老年人健康分类评估统计

3、老年人健康管理率统计

4、健康体检表完整率统计

老年人认知和情感健康指导有哪些内容

1、每年进行一次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等;2、生活方式和健康状况评估;3、体格检查;4、辅助检查;5、告知居民健康体检结果

基本公共卫生服务规范第三版要求村医一般提供老年人那些服务

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

敬老院老年人定期评估制度

敬老院老人定期评估制度：一、分析体检报告

老人入住前应提供其最近两个月内由二级甲等以上医疗机构出具的体检报告。体检报告内容应包括胸透、肝功能、骨密度、血糖、血常规等 以及养老机构认为应该提供的检测项目。视老人年龄、病、残状况和体检资料确定护理等级。

体检报告对于老年人能力评估至关重要它是快速判断住养老人基本身体状况判定护理需求的重要依据。因此老年人如有住养需要首先要准备好符合养老机构具体要求的体检报告。

二、通过观察询问初步判定能力等级

为了使老人在试住期就能接受较有针对性的护理服务首先对新入住老人进行初评了解其基本行为能力和精神认知状况如考察他们肢体协调能力、语言表述力、记忆力等。

例如初评工作主要由康复师负责通过知识问答、对话交流、询问家属的方式进行。而工作经验丰富的护理人员会通过直接观察、间接询问、借助道具等方法对老人进行基本评估。新入住老人都需到评估室接受包括用餐进食、洗澡梳妆、穿衣穿裤、平地行走、上下楼梯、如厕等在内的对于日常生活活动能力以及精神状况的初评从而为确定护理等级和入住区域等提供较为准确的依据。

三、依据评估体系得出系统评估报告

通过初评的老人便会进入养老中心开始试住生活并在试住期间完成系统评估。中心在整合各种参考量表基础之上会构建起一个评估体系对新入住老人的日常生活能力、精神认知能力、感知觉与沟通、社会参与和适应能力、营养状况、疾病等进行全方位的综合评定。

对新入住老人的综合评估内容包括基础资料、能力认知及肢体功能评估、营养安全评估及康复护理需求、病史及常规体检、辅助检查日常用药及诊断、综合照护建议等评估参照的量表主要有日常生活能力评估、精神状态评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、营养风险筛查表NRS2002 、简易智能状态测试量表MMSE 、 Berg平衡量表 以及跌倒、压疮、走失、吞咽等功能表。评估小组中的医护人员、康复师、心理师、营养师、社工会根据各自的专业领域就相关量表中的问题对老人进行询问与观察如营养师会根据营养风险筛查表NRS2002对老人的营养安全进行评估。一周之内评估小组会出系统测评结果并制定相应的护理方案。