课程：

• 1、你知道保险公司怎么“调查病史”吗？一文带你读懂保险公司的“理赔调查”！
• 2、保险公司调查病历怎么调查的
• 3、保险理赔如何查病史
• 4、保险公司是如何查询既往病史的？

你知道保险公司怎么“调查病史”吗？一文带你读懂保险公司的“理赔调查”！

很多人都觉得投保容易理赔难，非常担心保险公司会无缘无故拒赔。事实上，保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查，掌握了关键的证据后，才做出拒赔结论的。那么在人身险的理赔中，保险公司都会调查什么呢？是如何查到以往的病史资料呢？

今天我和大家聊一聊理赔调查那些事。

1.理赔时，哪些情况会严格调查

之前，写了很多关于带病投保的文章，一直在强调如实告知的重要性。但到底是如实告知还是隐瞒病史，完全取决于大家的诚信。

就算有朋友隐瞒了自己的健康情况而投保，保险公司也不会立即去调查其医疗资料。

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

除了上面的原因之外，另有一个规定也是保险公司不必调查客户的原因：

保险法16条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。如果碰到以下4种情况，保险公司会格外警惕：

1.1理赔金额高

保险公司对于赔付金额比较高的案件，会高度警惕，并且会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。

1.2投保时间太集中

如果一个人之前从来不买保险，突然在短时间购买了多份高额保险，尤其是带有身故责任的保险，那么，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机，并且，各家保险公司也会互相通知。

1.3投保不久就申请理赔

投保没多久就申请理赔，特别是刚过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。

1.4理赔频率过于频繁

医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保的问题发生。

总的来说就是，保险公司的核赔有着认真严肃的审核及复核过程，每个案件赔付与否，保险公司都会给出充分的理由。

2.保险公司是如何进行调查的

目前来说，根据每个案子的实际情况，保险公司可以通过以下渠道调查就医记录等个人信息：

我们着重讲一下保险公司主要的三种调查途径：

2.1医保就诊记录

通过医保卡来获取被保人的就医记录已成为保险公司最主要的调查途径。医保卡详细记录了住院、门诊、药房购药等信息，可以被认为是持有人的既往病史依据。

另外，远虑君也严肃提醒大家，自己的医保卡不要随意借给他人使用。医保卡上如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，可能将成为核保和理赔的隐患。

2.2医疗机构就诊记录

有些朋友会想，那我不用医保卡看病的话是不是就没记录可查了？

当然不是。医保记录≠就医记录。

医疗责任都是可以追溯的。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。

一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录。

而且，我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

之前有过一个医生隐瞒既往症，其妻子是保险公司的代理人，两人通过窜改病历，在十余家保险公司投保几百万重疾险，试图骗保，但最后还是在几家保险公司、公安经侦和医师协会的联合调查下，使案件水落石出。

况且在未来，医疗记录是完全可以“永久性”储存的。

还要强调的是，这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所（站）、妇幼保健站等，并非“小”就不包括。

2.3同业理赔记录

其实，各家保险公司调查人员之间都互通有无，通过身份证就可检索出被保人过往的理赔记录，这也是常用到的办法。

除了上面说的这几种调查通道以外，保险公司还可能会把理赔调查托付给相关的外包调查评估公司，这类外包公司有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行等人脉关系网，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是你并没有注意到这些细节：

通过授权文字，我们也可以看出来，保险公司调查取证的范围没有限定，只要是能提供相关证据的地方，都是保险公司调查取证的范围。

3.理赔调查案例还原

通过一个真实案例——刚过等待期就出险，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程，回放如下：

投保人是杭州某药企员工，投保50万重疾险刚过90天等待期，就向保险公司提交了乳腺癌确诊的病历报告，并申请理赔。

保险公司调查过程：

保险公司去浙一医院调取病历，发现半年前被保人左乳有肿块，拒绝住院；

在市四医院调取病历，发现其在投保前有做过B超检查，记录显示左乳占位。

保险公司随后派理赔人员与客户进行面访，客户自述在两年前洗澡的时候，突然发现乳房肿块，去医院有过检查但未治疗。理赔人员随即到其所在公司，试图调取历年的体检报告，但被告知客户从未参加过公司体检。最后，理赔人员排查附近医院、卫生服务站、社区医院、计生所，并走访居委会妇联主任等。

经过以上实地理赔勘察，保险公司认定客户在投保时隐瞒病史，且保单生效刚过半年，并未过不可抗辩期，做出解约拒赔的理赔结论。

这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用一切渠道去核实投保前的就医情况。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。

4.保险公司如何做好风险管控

前文我们提到，保险公司不在投保前做调查的原因，但其实，在投保前保险公司并非完全没有管控。

以往保险公司会采用健康询问、核保等手段进行风险识别，另外还会对投保保额特别高的客户做部分调查，比如要求做指定的体检项目，提交财务证明等，也会设置一些免赔额类似的操作。

而对于未如实告知的部分及欺诈风险，这时保险公司一般都会采用大数据风控系统，把较大的风险提前排除在外。

4.1什么是风控系统

风控系统是根据健康、职业、行为、财务、征信等多个维度来综合评分，不合要求的就会被拦截，无法投保。有点类似银行贷款时的资格审查，先评估你的学历、工作、房车等情况，最后决定是否放贷以及房贷金额。

风控系统就像是道闸门，嵌入保险公司和客户之间，通过对被保人的大数据筛选，分析出潜在风险。

以光大为例，它的风控系统主要从健康数据、就医行为、互联网行为、保险理赔数据四个维度来给出综合评分：评分有异常，系统就会自动拒保。

那这些评估数据都是从哪来的呢？

一方面，保险公司内部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期内在多家公司购买多份意外险，或者过去有骗保嫌疑，那么他的资料很快就会被同步给其他保险公司。

另一方面，科技巨头阿里云、腾讯云、百度云等，也都会提供风险控制服务。

我们不知道这些互联网平台收集了哪些数据，也不知道他们会怎样使用我们的数据。但总的来说，我们的生活越来越没隐私可言了。

4.2被“风控”了怎么办

目前现有的大数据风控系统并不是特别成熟，难免会出现“误伤”的现象。

比如最近就有很多朋友问我：在投保一款产品时，明明职业范围、健康告知等条件都符合，却被告知没有通过风控审核，不能投保。

可能你本身并没什么大问题，但保险公司风控模型的拦截条件设置的宽泛了一点，或者采集的数据出现了一些问题，最后就莫名其妙被拦截了。那此时就建议：

①可以直接换一家公司投保。大数据风控和智能核保类似，不会留下拒保记录；

②提起申诉。目前就个别产品已放开风控规则申诉绿色通道，如果被风控拦截，可申请申诉。

总之，大数据风控的运用，最直接的影响就是保险越来越难买。

但从长远看，最终的受益者还是我们消费者本身，因为大数据降低了骗保或带病投保的逆选择成本，那么相对的，我们普通消费者就不用再为逆选择成本买单，保险的整体费率可能也就会降下来。

以上就是保险公司理赔调查的内容了。在我看来，买保险就是为了获得一份保障，而不是带着恶意骗保的目的。只有如实告知，心怀诚信，遵守规则，才能避免理赔纠纷；一旦出现风险，也能快速拿到理赔款，真正用于救急。

保险公司调查病历怎么调查的

保险公司有以下3个渠道获取病史记录：

社会医疗保险

(包括城镇居民医疗保险、新农合等)

医院、体检机构查询记录

其他保险公司了解理赔、投保记录

社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以，再一次提醒大家，自己的医保卡不要交给别人!如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录，会成为核保和理赔的隐患。

我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

拓展资料：

保险，本意是稳妥可靠保障；后延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要的支柱。

保险 ，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

从经济角度看，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排；从法律角度看，保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排；从社会角度看，保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。

保险价值

保险价值是保险标的物的实际价值。根据我国《保险法》规定，投保人和保险人约定保险标的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。

投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。

简单说来，保险价值可由三种方法确定：

（1）根据法律和合同法的规定，法律和合同法是确定保险价值的根本依据；

（2）根据保险合同和双方当事人约定。有些保险标的物的保险价值难以衡量，比如人寿保险，健康保险，人的身体和寿命无法用金钱来衡量，则其保险价值以双方当事人约定；

（3）根据市价变动来确定保险价值。一些保险标的物的保险价值并非一直不变的。大多数标的物也会随着时间延长而折旧，其保险价值呈下降趋势。

保险合同

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

保险理赔如何查病史

保险公司理赔调查病史，一般通过以下四种方式：

第一种是查社保或者农村合作医疗保险的记录。在医疗费高昂的今天，去医院就医一定会选择用医保来支付，所以只要投保人有大病去了医院就医，那么医保卡上一定会有迹可循。

第二种是查同行业公司的理赔记录。如果投保人之前买过同类的保险，那么保险公司一定有记录，通过查询便可得知。

第三种是查询医院的诊理赔记录、体检机构体检记录。信息化、大数据化时代，病人的病例都记录在数据上，保险公司只要合法地去医院查找，便可以找到病史。在医院门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年，医生都得按照标准模板写电子病历。

第四种是委托专业的调查公司进行深入调查。法网恢恢疏而不漏，知道有过病史，那么一定可以被查出来。原则上社保记录并不是能开放的信息，只有本人才能查询，但不排除必要情况下保险公司进行特殊调取。

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保险公司是如何查询既往病史的？

通常情况下，保险公司会通过四种方式来调查被保险人的既往病史。分别是通过调查个人的社保记录；去医院查询医疗记录；面谈或者到生活地调查；和其他保险公司进行沟通。下面具体来说一下这四种方式。

一、通过调查个人的社保记录

保险公司调查个人的社保记录这是最常见的方式，也是最基本的方式，不管是在医疗机构还是在各种药店，只要是刷过社保卡那就会留下记录，保险公司会调查一下个人都买过什么类型的药物，到医疗机构都治疗过什么类型的疾病，这些全都是有记载的，所以这也是最直观的方式。

二、去医院查询医疗记录

我们都知道目前的医院都是联网的，实行的都是电子病历，这种情况下如果保险公司的调查员对被保险人产生了怀疑的话，就会去医院调查一下门诊或者住院的记录，从这些记录当中也可以看到被保险人是否有比较可疑的医疗记录，如果是有可疑的医疗记录的话，保险公司也是会拒保的。

三、面谈或者到生活地调查

当我们在进行投保的时候，保险公司也会询问我们自己一些健康情况，如果真的是让保险公司感到怀疑的话，那么他们也会去到我们生活的地方，或者我们工作的地方进行调查的。

四、和其他保险公司进行沟通

保险公司之间虽然是竞争关系，但是在理赔环节，保险公司相互之间也是有合作关系的，他们会相互间通过身份证检索并了解被保险人有无既往理赔记录，目前这一手段的应用也越来越普遍了。如果被保险人在其他的保险机构报销过或者是有确切的既往病史的话，基本上所有的保险公司都是能够查到的。