课程：

• 1、买重疾险后，保险公司会马上调查病历吗？
• 2、你知道保险公司怎么“调查病史”吗？一文带你读懂保险公司的“理赔调查”！
• 3、保险公司是如何查询既往病史的？
• 4、保险公司如何查询既往病史的？

买重疾险后，保险公司会马上调查病历吗？

1.一般情况下来说，购买重疾险后，如果没有非常明显且严重的健康告知中存在的疾病，保险公司是不会马上调查被保险人病例的；保险公司通常会在被保险人出险申请赔偿后再进行病例调查的。

2.之所以会出现这样的状况，主要原因有以下几个：

（1）病例调查涉及个人隐私。在没有取得被保险人允许的情况下，私自调查收集他人隐私涉嫌违法。只有在被保险人出险申请理赔的时候，根据合同条款约定这时候的保险公司已经被授权调查，保险公司才有权利去查询和收集被保险人的病例和既往史，这样做也符合法律程序和要求。

（2）调查费用是一笔非常大的支出。就目前而言全国的社保系统和医院的病例并不联网，这就给病例调查带来了非常大的困难。如果被保险人始终呆在一个地方那相对还比较方便；如果被保险人在全国多地长期居住，那么要完成这样一个调查，调查的会成本非常的高，高到调查成本可能会比你的保费还要高，万一要是调查出来有问题，这笔费用谁来承担？

（3）合同约定。保险合同已经明确约定了，如果出现了相关疾病，需要健康告知。这也是一种最基本的契约精神。如果你如实告知了相关疾病，保险公司会经过核算，要么增加保费、要么直接拒保，这样的去权利和义务是对等的。如果不履行你的义务，签订合同的时候有所隐瞒，那么申请理赔的时候出来问题不能顺利理赔也怪不得别人了。

3.综合以上分析，大部分保险公司都不会在被购买重疾险后马上查询个人病例的，考虑到多种原因，保险公司通常会在被保险人出险申请赔偿后再进行病例调查的。

你知道保险公司怎么“调查病史”吗？一文带你读懂保险公司的“理赔调查”！

很多人都觉得投保容易理赔难，非常担心保险公司会无缘无故拒赔。事实上，保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查，掌握了关键的证据后，才做出拒赔结论的。那么在人身险的理赔中，保险公司都会调查什么呢？是如何查到以往的病史资料呢？

今天我和大家聊一聊理赔调查那些事。

1.理赔时，哪些情况会严格调查

之前，写了很多关于带病投保的文章，一直在强调如实告知的重要性。但到底是如实告知还是隐瞒病史，完全取决于大家的诚信。

就算有朋友隐瞒了自己的健康情况而投保，保险公司也不会立即去调查其医疗资料。

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

除了上面的原因之外，另有一个规定也是保险公司不必调查客户的原因：

保险法16条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。

但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。如果碰到以下4种情况，保险公司会格外警惕：

1.1理赔金额高

保险公司对于赔付金额比较高的案件，会高度警惕，并且会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。

1.2投保时间太集中

如果一个人之前从来不买保险，突然在短时间购买了多份高额保险，尤其是带有身故责任的保险，那么，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机，并且，各家保险公司也会互相通知。

1.3投保不久就申请理赔

投保没多久就申请理赔，特别是刚过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。

1.4理赔频率过于频繁

医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保的问题发生。

总的来说就是，保险公司的核赔有着认真严肃的审核及复核过程，每个案件赔付与否，保险公司都会给出充分的理由。

2.保险公司是如何进行调查的

目前来说，根据每个案子的实际情况，保险公司可以通过以下渠道调查就医记录等个人信息：

我们着重讲一下保险公司主要的三种调查途径：

2.1医保就诊记录

通过医保卡来获取被保人的就医记录已成为保险公司最主要的调查途径。医保卡详细记录了住院、门诊、药房购药等信息，可以被认为是持有人的既往病史依据。

另外，远虑君也严肃提醒大家，自己的医保卡不要随意借给他人使用。医保卡上如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，可能将成为核保和理赔的隐患。

2.2医疗机构就诊记录

有些朋友会想，那我不用医保卡看病的话是不是就没记录可查了？

当然不是。医保记录≠就医记录。

医疗责任都是可以追溯的。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。

一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录。

而且，我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

之前有过一个医生隐瞒既往症，其妻子是保险公司的代理人，两人通过窜改病历，在十余家保险公司投保几百万重疾险，试图骗保，但最后还是在几家保险公司、公安经侦和医师协会的联合调查下，使案件水落石出。

况且在未来，医疗记录是完全可以“永久性”储存的。

还要强调的是，这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所（站）、妇幼保健站等，并非“小”就不包括。

2.3同业理赔记录

其实，各家保险公司调查人员之间都互通有无，通过身份证就可检索出被保人过往的理赔记录，这也是常用到的办法。

除了上面说的这几种调查通道以外，保险公司还可能会把理赔调查托付给相关的外包调查评估公司，这类外包公司有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行等人脉关系网，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是你并没有注意到这些细节：

通过授权文字，我们也可以看出来，保险公司调查取证的范围没有限定，只要是能提供相关证据的地方，都是保险公司调查取证的范围。

3.理赔调查案例还原

通过一个真实案例——刚过等待期就出险，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程，回放如下：

投保人是杭州某药企员工，投保50万重疾险刚过90天等待期，就向保险公司提交了乳腺癌确诊的病历报告，并申请理赔。

保险公司调查过程：

保险公司去浙一医院调取病历，发现半年前被保人左乳有肿块，拒绝住院；

在市四医院调取病历，发现其在投保前有做过B超检查，记录显示左乳占位。

保险公司随后派理赔人员与客户进行面访，客户自述在两年前洗澡的时候，突然发现乳房肿块，去医院有过检查但未治疗。理赔人员随即到其所在公司，试图调取历年的体检报告，但被告知客户从未参加过公司体检。最后，理赔人员排查附近医院、卫生服务站、社区医院、计生所，并走访居委会妇联主任等。

经过以上实地理赔勘察，保险公司认定客户在投保时隐瞒病史，且保单生效刚过半年，并未过不可抗辩期，做出解约拒赔的理赔结论。

这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用一切渠道去核实投保前的就医情况。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。

4.保险公司如何做好风险管控

前文我们提到，保险公司不在投保前做调查的原因，但其实，在投保前保险公司并非完全没有管控。

以往保险公司会采用健康询问、核保等手段进行风险识别，另外还会对投保保额特别高的客户做部分调查，比如要求做指定的体检项目，提交财务证明等，也会设置一些免赔额类似的操作。

而对于未如实告知的部分及欺诈风险，这时保险公司一般都会采用大数据风控系统，把较大的风险提前排除在外。

4.1什么是风控系统

风控系统是根据健康、职业、行为、财务、征信等多个维度来综合评分，不合要求的就会被拦截，无法投保。有点类似银行贷款时的资格审查，先评估你的学历、工作、房车等情况，最后决定是否放贷以及房贷金额。

风控系统就像是道闸门，嵌入保险公司和客户之间，通过对被保人的大数据筛选，分析出潜在风险。

以光大为例，它的风控系统主要从健康数据、就医行为、互联网行为、保险理赔数据四个维度来给出综合评分：评分有异常，系统就会自动拒保。

那这些评估数据都是从哪来的呢？

一方面，保险公司内部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期内在多家公司购买多份意外险，或者过去有骗保嫌疑，那么他的资料很快就会被同步给其他保险公司。

另一方面，科技巨头阿里云、腾讯云、百度云等，也都会提供风险控制服务。

我们不知道这些互联网平台收集了哪些数据，也不知道他们会怎样使用我们的数据。但总的来说，我们的生活越来越没隐私可言了。

4.2被“风控”了怎么办

目前现有的大数据风控系统并不是特别成熟，难免会出现“误伤”的现象。

比如最近就有很多朋友问我：在投保一款产品时，明明职业范围、健康告知等条件都符合，却被告知没有通过风控审核，不能投保。

可能你本身并没什么大问题，但保险公司风控模型的拦截条件设置的宽泛了一点，或者采集的数据出现了一些问题，最后就莫名其妙被拦截了。那此时就建议：

①可以直接换一家公司投保。大数据风控和智能核保类似，不会留下拒保记录；

②提起申诉。目前就个别产品已放开风控规则申诉绿色通道，如果被风控拦截，可申请申诉。

总之，大数据风控的运用，最直接的影响就是保险越来越难买。

但从长远看，最终的受益者还是我们消费者本身，因为大数据降低了骗保或带病投保的逆选择成本，那么相对的，我们普通消费者就不用再为逆选择成本买单，保险的整体费率可能也就会降下来。

以上就是保险公司理赔调查的内容了。在我看来，买保险就是为了获得一份保障，而不是带着恶意骗保的目的。只有如实告知，心怀诚信，遵守规则，才能避免理赔纠纷；一旦出现风险，也能快速拿到理赔款，真正用于救急。

保险公司是如何查询既往病史的？

通常情况下，保险公司会通过四种方式来调查被保险人的既往病史。分别是通过调查个人的社保记录；去医院查询医疗记录；面谈或者到生活地调查；和其他保险公司进行沟通。下面具体来说一下这四种方式。

一、通过调查个人的社保记录

保险公司调查个人的社保记录这是最常见的方式，也是最基本的方式，不管是在医疗机构还是在各种药店，只要是刷过社保卡那就会留下记录，保险公司会调查一下个人都买过什么类型的药物，到医疗机构都治疗过什么类型的疾病，这些全都是有记载的，所以这也是最直观的方式。

二、去医院查询医疗记录

我们都知道目前的医院都是联网的，实行的都是电子病历，这种情况下如果保险公司的调查员对被保险人产生了怀疑的话，就会去医院调查一下门诊或者住院的记录，从这些记录当中也可以看到被保险人是否有比较可疑的医疗记录，如果是有可疑的医疗记录的话，保险公司也是会拒保的。

三、面谈或者到生活地调查

当我们在进行投保的时候，保险公司也会询问我们自己一些健康情况，如果真的是让保险公司感到怀疑的话，那么他们也会去到我们生活的地方，或者我们工作的地方进行调查的。

四、和其他保险公司进行沟通

保险公司之间虽然是竞争关系，但是在理赔环节，保险公司相互之间也是有合作关系的，他们会相互间通过身份证检索并了解被保险人有无既往理赔记录，目前这一手段的应用也越来越普遍了。如果被保险人在其他的保险机构报销过或者是有确切的既往病史的话，基本上所有的保险公司都是能够查到的。

保险公司如何查询既往病史的？

小帮保既往回答过类似的问题，这里与题主想要了解的内容相符，贴过来分享给题主。

废话不多说，直接上干货。

一、保险公司有权查阅被保险人的住院病历

根据最新的《医疗机构病历管理规定》相关内容，保险公司是有权查阅被保险人的住院病历的。保险公司哪家强，我刚好整理了相关内容，希望对你有帮助：最新榜单！全国十大保险公司排名

《医疗机构病历管理规定》中，相关的记载如下：

公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

从上面的内容规定，我们可以明确看到，商业保险审核等需求，提出审核、查阅或者复制病历资料的要求的，医疗机构可以根据需求提供部分或全部的病历！

二、保险公司查阅被保险人的住院病历是有条件的

同样是《医疗机构病历管理规定》中的上述记载，商业保险审核查阅、复制被保险人的病历，是有前提的，就是提供这些资料：

1、调取病历的法定证明：该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;2、身份证明：经办人本人有效身份证明;3、工作证明：经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。4、保险合同复印件、被保险人或代理人同意的法定证明、以及其他资料：保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

从这个条件中我们了解到，商业保险想要审查被保险人的病历，不是相查就查的。咱们结合保险公司需要查阅病历的情况来分析一下。

保险公司也不是吃饱了没事儿干，随随便便查阅病历的。一般呀，他们查阅病历是2种情况：

1、投保时查阅病历

被保险人在投保的时候，健康出现问题，保险公司为了确认被保险人是标准体承保呢，还是加费、除外承保呢，还是延期承保，甚至拒绝承保，都可能会查询被保险人的病历，完成相应的审核。

这个时候的查询病历呀，一般是咱们被保险人、投保人自己去找以前住院诊疗过的出院小结，或者是自己去体检提交相关的体检资料，来提交给保险公司进行审核的。

虽然说，表面上咱们是被保险人、投保人自己去查询病历的，但是实质上这也是保险公司省力、省时、高效查询病历的重要途径之一。也是投保时候最常采取的查询病历的方式之一。

2、理赔时查阅病历

在理赔的时候，咱们要提交相关的病历资料给保险公司，这样的话是不是才能够获得保险金的赔付呀？是的！

这样的情况和上面“投保时查询病历”类似，保险公司查看病历的渠道都是通过患者自己。

但是的话，什么样的情况保险公司会提出来不仅查询当下的病历资料，还要去查询被保险人以前的病历资料呢？

保险公司审核了患者此次理赔提交的病历资料之后，发现可能有出险骗保或者带病投保的情况，这个时候它们就有权提出来查询以前的病历啦！

但是，我们看到保险公司去查阅相关的病历是有上面的条件的，调取病历的法定证明、保险合同复印件、被保险人或代理人同意的法定证明、以及其他资料……

那这个时候咱们就看到了，保险公司在查阅病历的时候一般是要在患者同意并提供相应的法定证明下，才能够查询的。那咱们患者不同意可不可以啊？可以啊！患者不同意，保险公司就不能查询病历，那么大概率下，还是会选择拒赔。

所以要想顺利获得理赔，很多人最后还是会同意保险公司去查询病历的……

如果被保险人不同意保险公司查询病历，保险公司拒赔，怎么办？后续最终极的办法，就是去法院了。那么如果保险公司拒赔是有理有据，查询患者既往病历有理有据，那么法院可以判定让保险公司去查询病历的……

3、其他情况查询病历

保险公司可不可以越过自己去查询自己的病历呢？

一般情况下是不会的！

但是，在特殊情况下，是可以的。

上面我们提到一种情况是法院判定，需要查询病历作为支持，保险公司是有权查询病历的。

还有一些情况，被保险人身故，家属不同意查询病历，那么为了还原事情的真相，一方面也保证患者的合法权益（防止故意伤、杀害被保险人，谋取保险金等），保险公司也是可以申请相关部门的支持去查询病历的。

还有一些情况，投保的时候，出现了严重的不合理的投保，比如说给自己的妻子买了十多份高额意外险，短时间内给自己买了七八分高额重疾险，这对于咱们普通人来说都是难以理解的事情。很可能出现骗保的情况，那么保险公司把相关的情况反映给有关部门，得到相应的支持，也是有机会查看被保险人的病历的。

查询病历这件事情，保险公司是有权利去查询的，但是并不像很多人所想象的那样，保险公司想查就查。关于患者隐私的问题，医院是严格把守的，因为一旦出现不合法的，患者的私密病情被泄露的情况，患者是可以状告医院，要求赔偿的！

三、患者的病历会保存多久？

根据《医疗机构病历管理规定》，患者的病历保存有明确的时间要求：

1、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；2、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

注意了，上面的15年和30年，不是指只保存这么长时间，而是至少保存这么长时间。

所以，大家在医院进行诊疗相关的病历资料是会保存非常长的时间的，这也是为了确保减少漏诊误诊的情况。对于我们自己，在医院看病的时候，一定要如实告知医生自己的病情，积极了解自己的病历，保管好出院证明。

否则，在投保人身保险，做健康告知的时候如果投保不规范，很可能出现理赔纠纷，这就得不偿失了！

以上是小帮保的分享，其中有需要纠正或者补充的地方，欢迎各位朋友指正或者讨论！